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心肌灌注顯像反映心臟冠狀動脈血流灌注和心肌細胞自身功能狀態(tài)，對心臟疾病的診斷、評估有重要意義,主要用于冠心病的診斷、危險度分級、協(xié)助臨床選擇治療方案、了解心肌細胞存活或活性和預后判斷。盡管當前的 CT快速顯像技術(shù)也可以進行冠狀動脈血流灌注造影（CTA)，但其探測造影劑流經(jīng)冠狀動脈、在微小血管、細胞間隙彌散的過程，反映的仍然是冠狀動豚是否通暢、有沒有狹窄等解剖學信息，不能反映心肌細胞自身功能狀態(tài)和缺血等造成的心肌病理生理改變。心肌灌注顯像仍是臨床診斷心臟疾病、評估其病理生理改變的重要無創(chuàng)方法。隨著顯像技術(shù)的進步，目前心肌灌注顯像都采用斷層顯像，可消除平面顯像組織重疊的影響。斷層顯像包括靜息、負荷、門控等多種顯像方案。

心肌灌注顯像方法

3.1  單光子斷層(SPECT)顯像

通常自右前斜位45°至左后斜位45°，旋轉(zhuǎn)180°或行360°采集，采集30~60個投影。每個投影采集時間為30~40s，矩陣為64 ×64。探頭配置低能通用或高分辨型準直器。可獲得左心室心肌短軸、水平和垂直長軸斷層圖。

3.2  門控心肌顯像

門控心肌SPECT和非門控心肌SPECT的不同之處在于，門控心肌SPECT數(shù)據(jù)采集時，用心電圖作為門控信號，在每一個投影，每個心動周期采集8~16幀圖像(通常采集8幀)，RR窗值為20%。在顯示斷層影像同時，可觀察室壁運動，獲得眾多心功能參數(shù)。

3.3  平面顯像

常用的平面顯像體位有3個:前后位：30°～45°左前斜位或70°左前斜位。根據(jù)情況，可加左側(cè)位，30°右前斜位。采集矩陣為 64x64或128x128。每個體位采集計數(shù)至少50萬計數(shù)。

心肌灌注圖像分析

心肌斷層圖像分析，主要觀察左心室的各個不同的心肌節(jié)段的放射性分布、心肌形態(tài)、心腔大小以及右室心肌顯影情況。

4.1   正常圖形

左心室心肌顯影清晰，放射性分布均勻，心腔為放射性稀疏或無放射性分布，心尖和基底部的放射性分布可能稍稀疏。靜息心肌顯像圖中，右心室通常不顯像，肺內(nèi)放射性極少，負荷試驗后心肌顯像時，右心室可能顯影。靶心圖放射性分布與短軸斷面圖像相同，能直觀顯示冠狀動脈的供血區(qū)。

4.2   完全可逆性灌注缺損

負荷影像顯示放射性缺損或稀疏。在99mTc-MIBI靜息顯像中，上述放射性稀疏、缺損區(qū)呈現(xiàn)放射性填充，是心肌缺血的典型表現(xiàn)。

4.3   不可逆性灌注缺損

負荷影像及靜息影像中，均顯示局部心肌放射性稀疏或缺損，無再分布或再填充，通常為心肌疤痕或心肌梗死。

4.4   混合性灌注缺損

靜息影像顯示原放射性缺損區(qū)呈部分填充，心室壁不可逆和可逆性缺損同時存在，通常見于心肌梗死伴缺血或側(cè)枝循環(huán)形成。

4.5   花斑型異常

室壁內(nèi)出現(xiàn)斑片狀放射性稀疏，通常見于心肌病、心肌炎。

4.6   反向再分布

負荷影像心肌放射性分布正常，靜息影像表現(xiàn)放射性稀疏或缺損。反向再分布的意義不明，可能與X綜合征有一定關(guān)系。

心肌灌注顯像的適應證

5.1  冠心病、心肌缺血的早期診斷。

5.2  冠心病危險度分級和預后估計。

5.3  評估心肌細胞活性，包括心肌梗死、急性冠脈綜合征頓抑心肌 可挽救心肌的估計。

5.4  協(xié)助血運重建術(shù)(PTCA 或 CABG)適應證選擇。

5.5  心肌缺血治療(血運重建術(shù)溶栓治療、藥物治療)療效監(jiān)測和評價。

5.6  心肌梗死的定位診斷,范圍及程度估計。

5.7  心肌病和心肌炎的輔助診斷。

5.8  胸痛的鑒別診斷。

禁忌癥

心肌灌注顯像無絕對禁忌證(運動與藥物負荷試驗除外，由醫(yī)生選擇合適的負荷方法）。

冠心病診斷

6.1  冠心病檢查 

心肌灌注顯像已是國際上公認的診斷冠心病最可靠的無創(chuàng)性檢測方法，心肌灌注顯像診斷冠心病的靈敏度平均為82%，特異性平均為88%。根據(jù)心肌平面或斷層圖像的心肌灌注缺損的部位，還可以判斷冠狀動脈狹窄的部位。99mTc-標記MIBI或tetrofos-min心肌顯像與201TI心肌灌注顯像檢測冠心病的準確性是相近的。

6.2  急性心肌梗死檢查

對于急性心肌梗死可能性大的患者，心肌顯像不是診斷急性心肌梗死的首選檢查方法。但是，對臨床癥狀、酶學檢查和心電圖改變不典型的可疑急性心肌梗死患者，靜態(tài)心肌灌注顯像正常可以除外急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛。心肌灌注顯像在急性心肌梗死患者的應用還有:檢測心肌梗死后的心肌缺血，估價心肌活力和心肌梗死患者的預后。

6.3  預后判斷

心肌灌注顯像估價預后的價值已得到了廣泛的臨床證明。大量的臨床資料表明，心肌灌注顯像正常預示患者的預后良好，心臟事 件每年的發(fā)生率<1%，與正常人群相似。即使冠狀動脈造影顯示冠狀動脈狹窄的存在，心肌灌注顯像正常的患者的預后也是很好的。心肌顯像也可以判斷處于“高危險狀態(tài)”的冠心病患者。 這些患者的心肌顯像表現(xiàn)為 :可逆性灌注缺損累及2個或多個冠狀動脈血管床，在定量分析為大面積的灌注缺損 ;運動試驗后肺對 201TI的攝取增加 ;運動試驗后左心室心腔一過性擴大。在確診的或可疑冠心病患者，心肌灌注顯像顯示心肌灌注缺損的節(jié)段數(shù)或范圍和可逆性灌注缺損的程度是心臟事件的獨立預測因子。

6.4  心肌活力估測 

放射性核素顯像是臨床上應用最廣泛的估價心肌活力的方法。目前，在臨床上靜態(tài)再分布201TI顯像和負荷試驗再注射201TI心肌顯像是最常用的，硝酸酯心肌顯像對于預測冠狀動脈再血管化后局部室壁運動的改善具有較高的準確性，另外，門控心肌SPECT顯像、定量分析和衰減校正可提高心肌SPECT 顯像估價心肌活力的準確性。

6.5  介入治療適應癥選擇及術(shù)后療效判斷 

在CABG或PTCA術(shù)前，放射性核素顯像可以檢測冠狀動脈狹窄，鑒別缺血但存活的心肌和瘢痕組 織，從而選擇能得益于冠狀動脈再血管化的患者， 及估價左、右心室功能。在 CABG 或 PTCA 術(shù)后， 心肌灌注顯像可以評價 CABG、PTCA 等介入治 療的療效，評價 CABG、PTCA 后的心肌缺血，如 檢測CABG后“搭橋的”或自身的冠狀動脈病變、 PTCA 后的冠狀動脈再狹窄等。

6.6心肌病鑒別診斷 

擴張性心肌病的心肌平面及斷層顯像均表現(xiàn)為左心室心腔擴大，室壁變薄，放射性分布不均勻，表現(xiàn)為彌漫性放射性稀疏或缺損；缺血性心肌病多表現(xiàn)為節(jié)段性放射性稀疏或缺損，可逆性放射性稀疏或缺損為其典型表現(xiàn) ; 肥厚性心肌病的典型圖像特點是心肌呈不對稱性增厚，以室間隔增厚明顯，部分病例可表現(xiàn)為心尖部心肌局部增厚或整個左心室室壁均增厚。

心肌灌注顯像與相關(guān)診斷技術(shù)比較

7.1  與心電圖試驗比較 

心電圖及其負荷試驗在 冠心病診斷方面的敏感性、特異性和預測疾病的能力都非常有限，其優(yōu)點是經(jīng)濟、簡便，可作為臨床大多數(shù)心血管病患者的常規(guī)初篩試驗。但在許 多病例 ECG 對冠心病的診斷幫助不大，如患有左束支傳導阻滯，以前有過心肌梗死、PTCA、CABC 歷史，使用了地高辛、抗心律失常等藥物，以及不能運動或有瓣膜病變等情況時，ECG 也不能反映心臟功能狀態(tài)。 核素心肌顯像雖然比較準確，但其技術(shù)條件要求相對復雜，在基層小醫(yī)院難以普及開展。

7.2  與超聲顯像比較 

超聲心動圖對于瓣膜或心包疾病、心臟腫瘤及測定心腔容積、窒壁厚度及肺動脈壓等方面優(yōu)于核素顯像。負荷超聲心動圖也能通過確定收縮期心肌厚度的減低探測缺血。超聲顯像的缺點是準確性欠佳，不能很好確定其心內(nèi)邊界，易受觀察者和操作者的影響，難以區(qū)別缺血與疤痕組織和不能做踏車運動。因超聲物理性質(zhì)，使其對伴有肺氣腫、過度肥胖和胸廓畸形等患者的檢查受到限制。假陽性結(jié)果見于小血管病、瓣膜或心肌病及左室舒張期功能異常，此外，下壁、下后壁及側(cè)壁由于部位較深其超聲信號差受其限制。門控心肌灌注顯像，可以同時獲得心肌血流灌注參數(shù)和左室功能參數(shù)，提高對病灶檢測的靈敏度，顯示常規(guī)心肌顯像難以分辨的微細異常及小心臟、小左室腔患者的心肌灌注異常。

7.3  與冠狀動脈造影比較 

冠狀動脈造影是判斷冠狀動脈有否狹窄的“金標準”。然而，冠狀動脈造影只能反映血管本身，并不能反映心肌局部的血流灌注及其心肌細胞的活性。因此，兩種檢查各有自己獨特的優(yōu)勢，分別反映了不同的方面，二者之間不是相互取代，而是相互補充的關(guān)系。在臨床上，冠狀動脈造影顯示其直徑狹窄> 50 %就提示有血流動力學意義，但在許多情況下，通過常規(guī)的血管造影有時很難確定狹窄的精確百分率。而對于造影證實有冠狀動脈狹窄的患者，負荷心肌顯像在確定血流動力學的意義方面是很有用的，在狹窄區(qū)，負荷誘發(fā)缺血的變化可作為其生理學意義的有力證據(jù)。因此，冠狀動脈造影與心肌灌注顯像二者分別反映了解剖學和血流動力學的兩種不同參數(shù)。血管造影所確定的狹窄，其重要性可能隨著血管痙攣加重或小血管病變出現(xiàn)而增加，當然也可能隨著較完善且有功能的側(cè)支血管的建立而減低，盡管是一個亞臨界的病灶，如果其狹窄的范圍很大、或發(fā)生在直徑已經(jīng)很小的某支血管以及多支輕度狹窄的血管，則仍然有其血流動力學意義。冠脈造影不能判斷心臟的儲備功能，而核素心肌顯像具有優(yōu)勢，可為臨床冠脈再通治療選擇提供重要依據(jù)。

7.4  與 CT 冠脈成像比較 

應用多層螺旋CT 進行冠狀動脈造影是近幾年來發(fā)展較快的技術(shù)，CT 冠脈造影在顯示某些冠脈血管可能比常規(guī)造影更清晰。CT 冠狀動脈造影主要反映冠狀動脈壁的粥樣硬化斑塊是否導致了血管腔的狹窄，而這種狹窄與其供血區(qū)的心肌是否缺血，沒有必然的聯(lián)系，CT 血管成像不能提供任何生理學數(shù)據(jù);MPI 無法顯示冠狀動脈血管有無狹窄，但可以準確評價心肌有無缺血。隨著門控MPI 的成熟應用，進一步增加了傳統(tǒng)MPI 的臨床價值，門控MPI 的突出優(yōu)勢就是在一次圖像采集過程中，可以同時獲得心肌血流灌注參數(shù)和左室功能參數(shù)，進一步提高了診斷冠心病的敏感性、特異性和準確性，也明顯增加了MPI 對冠心病預后判斷及危險度分層的價值。另外，應用不同的心肌顯像劑還可顯示心肌的不同功能狀態(tài)，如神經(jīng)受體的功能與分布顯像、心肌代謝顯像、心肌乏氧與凋亡顯像等，這是其他影像學技術(shù)所無法比擬的。

參考資料

·1?《穩(wěn)定性冠心病無創(chuàng)影像檢查路徑的專家共識》正式發(fā)布?? ．百度百家號．2017-11-25[引用日期2018-01-30]

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學術(shù)論文

內(nèi)容來自?

· 趙娜，宋麗萍.     ?門控心肌灌注顯像對冠心病患者心肌血流灌注及心功能的評價．?《 CNKI;WanFang 》 ， 2011

· 應紅，馬渝，唐渝萍，徐鳳等.?  國產(chǎn)腺苷負荷實驗在核素心肌血流灌注顯像中的應用．?《 CNKI;WanFang 》 ， 2008

· 王蒨，楊繼敏，米宏志，郭芳等.?  腺苷負荷心肌灌注顯像評價心肌血流供應異常的臨床研究．?《 WanFang 》 ， 2010

· 梁鵬.????核素心肌顯像:冠心病診斷的"核武器"．?《 中國社區(qū)醫(yī)師 》 ， 2011

· 黃斯怡 潘靜薇 魏盟.????心臟磁共振在冠心病診斷及評估預后中的應用．?《 vip 》 ， 2015